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Vorbestellung Rezepte - Überweisungen

Über dieses Formular können Sie ein Rezept für eine Dauermedikation oder eine Überweisung für sich wiederholende Untersuchungen vorbestellen.
Bitte geben Sie in das Formular Ihre Medikamentenwünsche ein. Bitte habe Sie Verständnis, dass wir nur von uns verordnete Medikamente rezeptieren. Die Rezeptanforderung ist nur für bereits verordnete Medikamente möglich. Ein Arztbesuch wird dadurch in keinem Fall ersetzt. Wir weisen Sie darauf hin, dass in bestimmten Fällen eine Ausstellung der Rezepte bzw. Überweisung erst nach einem Arztgespräch möglich ist.

Wichtig ist, dass Sie uns Ihre Medikamente mit Namen, Wirkstoffmenge, Packungsgröße und Anzahl genau angeben. Für die Überweisung müssen Sie den Facharzt angeben. Bitte vergessen Sie auch nicht Ihren Namen und Ihre Telefon Nr. oder E-Mail-Adresse für eventuelle Rückfragen anzugeben.

Das Rezept bzw. die Überweisung liegen am folgenden Werktag ab 11:00 Uhr für Sie in der Praxis bereit. Bitte beachten Sie auch die Sprechzeiten des behandelnden Arztes.

Achtung: die mit einem * gekennzeichneten Felder müssen einen Eintrag erhalten!

Vorname

Nachname

Ihr Geburtsdatum

Telefon Nummer

E-Mail

Bemerkungen; Rezepte/Überweisung wird abgeholt etz.

Ich bin Patient von .....

	Dr. Schleser

	Stasch-Engelke

Für Medikamente:

Beispiel:
ß-Blocker, 50 mg, 50 Tabletten
Medikament 1
	Medikamentenname, Wirkstoffmenge, Tablettenzahl/Ampullenzahl
Medikament 2
	Medikamente, etz.
Medikament 3
	wie oben
Für Überweisungen:

Überweisung an Facharzt ...

Zustimmung
Ja, ich gebe meine Zustimmung für die Verarbeitung meiner personenbezogenen Daten – gemäß der Datenschutzerklärung – zur Bearbeitung und Beantwortung dieser Anfrage
	Zustimmung (erforderlich)

Überprüfung:
Bitte überprüfen Sie Ihre Eingaben, bevor Sie die Bestellung absenden!

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